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法定检验检测报检申请表 (1)

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编号:

法定检验报检申请
根据《特种设备安全监察条例》的规定,我单位以下特种设备申请检验,请于安排。 (公章) 单位名称 单位地址 设备所在地 序 号 设备名称 及型号 使用登记 证编号 设备代码 (或新设备产品编号) 联系人 联系电话 拟检时间 检验类别 检验有 效日期 计划检 验日期 备注

注:1、安装、修理改造、定期检验必须分开填写。



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