Pathology Department of Dalian Medical University
?第十章
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? Diseases
泌尿系统疾病
of urinary system
大连医科大学
病理学与法医学教研室
2003.5.25 1 病理教研室版权所有
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组成
肾脏、输尿管、膀胱和尿道。 功能 排泄、调节水和电解质、维持酸碱平衡，产生 EPO、肾素和前列腺素的生物活性物。 疾病 性质：炎症、肿瘤、代谢性疾病、尿路梗阻、 血管疾病和先天性畸形等。
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?
部位：肾小球疾病、肾小管/肾间质疾病和肾血 管性疾病。
第一节 肾脏的结构和功能
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肾脏的组织学结构：
肾单位: 约100万个肾单位/肾
血管球：20-40个盘曲 肾小球 毛细血管袢 肾球囊（Bowmans capsule）： 脏层上皮细胞（足细胞） 壁层上皮细胞 肾小管
近曲小管 远曲小管 集合管
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第一节 肾小球肾炎 （Glomerulonephritis) ? 概述 概念：以肾小球病变为主的变态反应性炎症。 分类 原发性肾小球肾炎：原发于肾的独立性疾病。 继发性肾小球肾炎：继发于其它疾病或是全身 性疾病（ex系统性红斑狼疮）的一部分。
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2003.5.25 2 病理教研室版权所有
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1.
2.
Renal structure
proximal tubule
distal tubule
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正常肾小球 （PAM染 色）：肾小 球毛细血管 基底膜及肾 小球系膜基 质嗜银性染 成黑色
from组织病理学 图谱上海画报出 版社p148
2003.5.25
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病理教研室：张宏颖
Renal
structure
Filtering membrane
Filtering membrane
滤过膜特点：小分子、阳离子物质通透性强。
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一、病因和发病机理
? 抗原的产生和来源 ? 抗原-抗体复合物形成 ? 抗原-抗体复合物介导免疫损伤
2003.5.25 6 病理教研室：张宏颖
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⒈抗原的产生和来源 ⑴内源性抗原：机体原有成分 A.肾小球本身成分—基底膜、足突、内皮、 肾小管刷状缘抗原 B.肾外—核抗原、DNA、甲状腺球蛋白、肿瘤 抗原 ⑵外源性抗原 A.感染的产物（细菌、 病毒、寄生虫） B.药物（青霉胺、金和汞制剂） 2003.5.31 7 病理教研室：张宏颖 C. 异种血清
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⒉肾小球内免疫复合物的形成与沉积 ⑴肾小球原位免疫复合物的形成（重要作用） 相应抗体＋肾小球内固有成分（抗原）或抗体＋ 植入抗原 A.基底膜抗原 B.肾小球其它抗原：足突抗原、肾小管刷状缘抗 原 C.植入性抗原（常见）：血中抗原＋（基底膜、 系膜）→植入抗原→肾小球原位免疫复合物 8 病理教研室：张宏颖 2003.5.31
Linear pattern fluorescence
Heymann nephritis
Granular fluorescence
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⑵循环免疫复合物沉积 ? 非肾小球抗原＋抗体→血液中抗原抗体复 合物生成→沉积在肾小球滤过膜 ? 免疫复合物沉积部位不同 1. 系膜区 2. 内皮下（内皮细胞与基底膜之间） 3. 上皮下（基底膜与足细胞之间） 4. 基底膜 2003.5.31 10 病理教研室：张宏颖
Granular fluorescence
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⒊炎症介质介导的损伤 免疫复合物与补体结合 ↓ 激活补体系统（C3a 、C5a、C567为炎症介质） ↓ 释放蛋白酶，氧自由基和花生 吸引中性粒细胞 四烯酸代谢产物 补体C5-C9构成膜攻击复合物
细胞损伤并释放 损伤性化学介质
未发现免疫复合物沉积的肾小球疾病可能与抗 肾小球细胞抗体介导细胞毒作用引起系膜细胞， 2003.5.31 10 病理教研室：张宏颖 内皮细胞和上皮细胞损伤有关
其他引起肾小球损害的介质
单核细胞和巨噬细胞
血小板
肾小球内固有细胞
纤维素及其产物
肾小球损伤机制的要点
抗体介导的免疫损伤是肾小球损伤的重 要机制，这一机制主要通过补体和白细 胞介导的途径起作用 ? 多数抗体介导的肾炎由循环免疫复合物 沉积引起，免疫复合物呈颗粒状分布 ? 抗基底膜的自身抗体引起抗基底膜性肾 炎，抗体呈线性分布 ? 抗体可与植入性抗原反应，免疫荧光检 查示颗粒状荧光
?
二 基本病理变化
1细胞增多 固有细胞的增生和炎症细胞浸润 2基膜增厚 3炎性渗出和坏死 4玻璃样变和硬化 5肾小管和间质的改变 肾小管内出现管型，肾小管萎缩消失，间质 纤维化
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?
肾小球细胞增多
?系膜细胞 ? 1. 细胞增生 ?内皮细胞 ?上皮细胞 ?
?嗜中性粒细胞 2. 炎细胞浸润 ? ?单核细胞 ?淋巴细胞 ?
2003.5.31 13 病理教研室：张宏颖
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?
1.
基底膜增厚
基底膜本身增厚
2.
内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋 白性物质沉积 结果：通透性增高，代谢转换率变 慢 血管袢或肾小球硬化
2003.5.31 14 病理教研室：张宏颖
?
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?
炎性渗出和坏死
? 渗出
? 坏死
?嗜中性粒细胞等炎细胞 ? ?纤维素
纤维素样坏死，可伴血 栓形成
?
玻璃样变和硬化 ? 肾小球玻璃样变：指镜下肾小球内出现均质的嗜酸 性物质堆积。电镜下可见细胞外出现无定形的物质， ?沉积的血浆蛋白 其成分为 ?
?增厚的基底膜 ?增多的系膜基质 ?
15
?硬化：毛细血管袢塌陷，管腔闭塞，硬化
2003.5.31 病理教研室：张宏颖
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?肾小球疾病的诊断方法
1.
肾穿刺
2.
3.
HE染色
特殊染色
?过碘酸 - Schiff ( PAS)和银浸 ? 显示基底膜 ? 等 ?免疫荧光和免疫酶标? 标记免疫球蛋白和补体 ? EM ? 显示肾小球超微结构 ?
2003.5.31
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病理教研室：张宏颖
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?
? 1. 2.
电镜：电子致密物沉积
免疫荧光：Ig、补体→ 断续的颗粒状荧光 连续的线形荧光
2003.5.31
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病理教研室：张宏颖
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三、临床表现
1、急性肾炎综合征（acute nephritic syndrome）：起 病急，明显的血尿、轻到中度蛋白尿和水肿，高 血压。In急性弥漫性增生性肾小球肾炎。 2、肾病综合征（nephrotic syndrome）：大量蛋白尿、 全身性水肿、低蛋白症、高血脂和脂尿。 3、无症状性血尿或蛋白尿 (asymptomatic hematuria or proteinuria)：持续或复发性肉眼血尿或镜下血 尿。
2003.5.31 17 病理教研室：张宏颖
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4、快速进行性肾炎综合征（rapidly progressive nephritic syndrome）：在 出现血尿和蛋白尿等尿改变后，迅速 出现少尿或无尿，伴氮质血症，引起 急性肾衰。 5、慢性肾炎综合征（ chronic nephritic syndrome）：为各型肾炎的终末阶段， 表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血 压、贫血、氮质血症和尿毒症，缓慢 发展为慢性肾功能不全。
2003.6.1 18 病理教研室：张宏颖
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四、肾小球肾炎的病理类型（较为常见的原发型肾小 球肾炎类型） 1. 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 2. 快速进行性（新月体性）肾小球肾炎 3. 膜性肾小球肾炎（膜性肾病） 4. 轻微病变性肾小球肾炎（脂性肾病） 5. 局灶性节段性肾小球硬化 6. 膜性增生性肾小球肾炎 7. 系膜增生性肾小球肾炎 8. IgA肾病 9. 慢性肾小球肾炎
2003.6.1 19 病理教研室：张宏颖
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㈠急性弥漫性增生性肾小球肾炎 （acute diffuse proliferative glomerulonephritis） ? 毛细血管内增生性肾小球肾炎：增生的细胞 以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞为主 ? 感染后肾炎 ? 临床表现 ：急性肾炎综合征，儿童多见 ? 为临床最常见类型 ? 预 后 ：绝大多数痊愈
2003.6.1 病理教研室：张宏颖
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?病因
?病原微生物的感染
?最常见的病原体为A族乙型溶血性链球菌
中的致肾炎的菌株 ?发病机制 ?免疫复合物型肾炎 ?病变 ?病变特点：肾小球内细胞增生为主（系膜 细胞和内皮细胞），伴有多少不等的变质 和渗出改变。 2003.4.8 21 病理教研室：张宏颖
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⒈大 体 ：大红肾、蚤咬肾
急性肾小球肾炎： 肾体积增大，包膜 紧张，色红。切面 散在粟粒大出血点。
病理教研室：张宏颖
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⒉光 镜 ：“弥漫、球大、核多、色红” Ⅰ肾小球： ⑴内皮细胞、系膜细胞增生 ⑵中性粒细胞渗出 ⑶Capi.管腔狭窄→肾小球缺血 ⑷肾球囊内可有出血 Ⅱ肾小管：缺血→水肿，各种管型 Ⅲ肾间质：充血、水肿，少量中性粒细胞、淋 巴细胞浸润
2003.6.1 24 病理教研室：张宏颖
Endocapillary proliferative GN
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⒊电 镜 ：内皮细胞系膜细胞增生，在基 底膜表面有驼峰状沉积物 ⒋免疫荧光 ：IgG、C3
2003.6.1
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病理教研室：张宏颖
“humps” electron-dense deposits
Granular fluorescence
5. Results
(1) Children : good prognosis
① >95%→ recover fully
② develop a rapidly progressive
glomerulonephritis: less than 1%
③ undergo to chronic GN:1-2%
(2) In adults: poorly prognosis
① Recover: 60% ② Some develop rapidly
progressive GN
③ Some develop chronic GN
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㈡快速进行性肾小球肾炎 （rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN） ? 病理学特征：多数肾小球球囊壁层上皮细胞增 生形成新月体（cresent） ? 新月体性肾炎 ? 毛细血管外增生性肾小球肾炎 ? 临床表现 ：快速进行性肾炎综合征、成人多见 ? 预后 ：预后差，急性肾衰
2003.4.8 26 病理教研室：张宏颖
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1. 2. 1.
原发性 继发性
?
?
病因
2. 3.
发病机理及类型 Ⅰ型：抗肾小球基底膜性疾病——在GBM内出 现IgG和C3的线性沉积，部分病例为肺出血肺 炎综合征（Goodpasture综合征：患者的抗 GBM抗体与肺泡基底膜发生交叉反应，临床反 复出现咯血，并有肾功能改变。） Ⅱ型：免疫复合性疾病 2003.6.1 27 病理教研室：张宏颖 Ⅲ型：免疫反应不明显型
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?
病理变化
⒈大体 ：大白肾 ，皮质表面常有点状出血
快速进行性肾 小球肾炎
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2003.6.1
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病理教研室：张宏颖
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?
病理变化
快速进行性肾小球肾炎： 肾体积增大，包膜紧张， 色白。
⒈大体 ：大白肾 ，皮质表面常有点状出血
大连医科大学病理学教 研室版权所有
2003.6.1
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病理教研室：张宏颖
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⒉光镜 ：形成新月体 ⑴增生：新月体形成：肾球囊壁层细胞增生＋单核细胞→细胞性 新月体 ＋纤维成分增多→纤维-细胞性新月体 ＋纤维化→纤维性新月体 ⑵渗出：球囊内可见炎性渗出物 ⑶变质：Capi.纤维素样坏死和出血 ⒊电镜：GBM损伤，缺损或断裂 ⒋免疫荧光 ：免疫成分与病因相关，线形（Ⅰ型），不连续的 颗粒状（Ⅱ型）
2003.6.1 30 病理教研室：张宏颖
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新月体性肾小球 肾炎：肾小球囊 壁层上皮细胞增 生，单核细胞浸 润，在肾球囊壁 层呈环状分布
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2003.6.1
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病理教研室：张宏颖
(3)EM :Distinct ruptures of GBM
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? ?
?
?
?
?
㈢膜性肾小球肾炎 （membranous glomerulonephritis） 膜性肾病 临床表现 ：肾病综合征，成人最常见 发病机制 ：免疫复合物型 预 后 ：病程长、效果不佳、多数转为慢性 ? 病变 特点：GBM弥漫性显著增厚，常伴有大量蛋白尿 大 体 ：大白肾
?
2003.4.8
32
病理教研室：张宏颖
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? 1. 2. ? 1. 2. 3. 4. ?
光镜 基底膜增厚，肾下球内炎症现象不明显 银染色：GBM外侧钉突状 电 镜 ：基底膜弥漫均匀性增厚，其内 有沉积物 上皮细胞下小球状电子致密物沉积 GBM银染形似梳齿 沉积物被包埋于GBM内 GBM呈虫蚀状 免疫荧光 ：颗粒荧光，IgG、C3
33 病理教研室：张宏颖
2003.6.1
膜性肾小球肾炎： 免疫复合物被基 底膜包绕，随之 逐渐消退形成虫 蚀样改变（PAS 染色）
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膜性肾小球 肾炎：荧光 抗体法IgG 显示黄绿色 荧光
from组织病理 学图谱上海画 报出版社p154
2003.6.1
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病理教研室：张宏颖
Membranous GN
Silver stain
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? ? 1. 2. ? ? 1. 2.
3.
㈣轻微病变性肾小球肾炎 （minimal change glomerulonephritis） 脂性肾病：肾小管上皮细胞内常有大量脂质沉积。 发病机制 与细胞免疫机制有关，T细胞功能缺陷 肾小球多聚阴离子减少 →足突融合（足突病） 临床表现：肾病综合症，儿童，预后好 病理特征 大体：体积增大，浅黄或黄色，切面可见黄色条纹 光镜 ：近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃 样小滴。 电镜：脏层上皮细胞足突融合或消失
2003.6.1 35 病理教研室：张宏颖
Masson stain
Minimal change GN
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㈤局灶性肾小球节段性硬化
（focal segmental glomerulonephritis）
?
病变特点：肾小球硬化，呈局灶性和节段 性分布，即部分肾小球受累，且限于肾小 球的部分小叶或毛细血管袢
2003.6.1
37
病理教研室：张宏颖
Focal segmental GN
Focal segmental GN
Distinguish between MCN and FSG
MCN
± Proteinuria selective corticosteroid therapy sensitive Immunofluorescence no deposit
FSG
++
Hematuria Hypertension
±
++ nonselective nonsensitive IgM, C3
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㈥膜性增生性肾炎 （membranoproliferative glomerulonephritis ） 系膜毛细血管性或低补体血症性肾炎 临床表现：肾病综合症，儿童、青少年多见 病理特征 光镜 ：⑴系膜细胞基质增生⑵基底膜增厚呈双层或车 轨状 电镜：基底膜内侧（Ⅰ型）、基底膜内(Ⅱ型)、基底 膜上下（Ⅲ型）有沉积物 免疫荧光 ：IgG、C3 发病机制 ：Ⅰ型免疫复合物型、Ⅱ型补体系统异常 2003.6..2 38 病理教研室：张宏颖 预后：不好 ,约50%的病人在 10年内出现慢性肾衰
? ? ? 1. 2.
3. ? ?
Types: typeⅠ、Ⅱ、Ⅲ
Ⅰ
EM Immunoflu. Pathogenesis subEC C3.IgG.C4 immune complex
Ⅱ
BM C3 alternative complement pathway
Ⅲ
subEC.E C3.IgG.IgM
Membranoproliferative GN
“ Tram-track ” appearance
( PAS )
Silver stain
Immunofluorescens:typeⅠ
Type Ⅱ
EM:typeⅡ
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㈦系膜增生性肾小球肾炎 （ mesangial proliferative glomerulonephritis ） ? 临床表现 ：血尿或蛋白尿或肾病综合征 ? 病变 ? 病理特点： 弥漫性肾小球系膜细胞增生 及系膜基质增多 1. 光 镜：系膜细胞及基质增生 2. 电 镜 ：系膜内有沉积物（余处亦可） 3. 免疫荧光 ：IgM(C3、IgG) ? 发病机制 ：免疫复合物型肾炎 ? 预 后 ：预后好
2003.6.2 39 病理教研室：张宏颖
Mesangial proliferative GN
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系膜增生性肾 小球肾炎。
大连医科大学 病理学教研室 版权所有
2003.4.8
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病理教研室：张宏颖
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? ?
1.
2. 3.
㈧IgA肾病 临床表现 ：反复发作的血尿或蛋白尿 病理特征 光镜：局灶性节段性增生或弥漫系膜 增宽 电 镜 ：系膜区沉积物 免疫荧光 ：系膜区IgA和C3沉积
41 病理教研室：张宏颖
2003.6.1
IgA nephropathy
PAS stain
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㈨慢性肾小球肾炎 （chronic glomerulonephritis） 临床表现 ：慢性肾炎综合症，成人多见 病理特征 大体 ：颗粒性固缩肾 光镜：增生晚期变化（纤维化、玻璃样变） 电 镜 ：与原有的类型相关 免疫荧光 ：与原有的肾炎类型有关 发病机制 ：与原有的肾炎类型有关 预后 ：差
42 病理教研室：张宏颖
? ? 1. 2. 3. 4. ? ?
2003.6.2
Pathology Department of Dalian Medical University
慢性肾小球肾炎： 肾体积缩小，表面 呈颗粒状
2003.6.2
43
病理教研室：张宏颖
Chronic GN
Chronic GN
Chronic GN
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第二节 肾盂肾炎（pyelonephritis）
概念：肾盂及肾间质、肾小管的化脓性炎症。 ? 病因及发病机理 ⒈病因：细菌感染：大肠杆菌 60%～70% 急性：多由一种细菌单独感染 慢性：多为几种细菌的混合感染 ⒉感染途径： 上行性感染：多见，以大肠肝菌感染为主。 血源性感染：少见，以葡萄球菌感染为主。
?
2003.6.1 45 病理教研室版权所有
Intrarenal reflux:
in upper and lower poles of
kidney
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类型及病变特点 ? 急性肾盂肾炎 ? 大体 ：肾肿大，充血，表面散在小脓肿。肾盂 粘膜表面化脓 1. 上行性感染：肾盂粘膜表面化脓：充血、水肿、 多量中性粒细胞浸润 →肾间质脓肿→肾小管化脓 →肾小球（晚期）。 2. 血源性感染：肾内多数散在的小脓肿。 肾皮质肾小球、肾小管周围的肾间质 → 肾小管 → 肾 盂
?
2003.6.1 46 病理教研室：张宏颖
Acute pyelonephritis
Acute pyelonephritis
并发症
? 肾乳头坏死 ? 肾盂积脓 ? 肾周围脓肿
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?
1. 2.
临床表现
全身：起病急剧，发热、寒战，血中C↑ 局部：⑴腰痛、肾区扣打痛 ⑵尿频、尿急、尿痛 ⑶脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿
?
结 局
?
大多数可治愈，但易复发→慢性。
48 病理教研室：张宏颖
2003.6.2
Pathology Department of Dalian Medical University
?
?
慢性肾盂肾炎
?
1. 2. 3. 4.
大体 ：两侧肾不对称。固缩肾外观，表面凹陷性瘢痕。肾盂、 肾盏粗糙、增厚，变形。 镜下：病变呈不规则片状，肾间质、肾小管病变较重。 部分肾小球正常、部分代偿性肥大，有些球囊壁增厚，纤维化。 多数肾小管和肾小球萎缩、坏死、纤维化，部分肾小管扩张； 肾间质纤维组织增生，大量淋巴细胞、浆细胞浸润。 肾盂黏膜上皮坏死脱落，慢性炎细胞浸润，纤维组织增生。
2003.6.1
49
病理教研室：张宏颖
Pathology Department of Dalian Medical University
?
1.
临床表现
多尿、夜尿；低钠、低钾血症、 代谢性酸中毒 高血压
2.
3.
?
蛋质血症、尿毒症
结局：病程长，晚期可引起高 血压、肾衰。
50 病理教研室：张宏颖
2003.6.1
Pathology Department of Dalian Medical University
第三节 肾和膀胱常见肿瘤
一、肾细胞癌(renal cell carcinoma)
发病：烟草
遗传：VHL综合征
遗传性透明细胞癌
遗传性乳头状癌
?
大体：肿块位于肾实质内一极。切面 呈多彩状。
51 病理教研室版权所有
2003.6.1
Pathology Department of Dalian Medical University
肾细胞 癌
大连医科大学 病理学教研室 版权所有
2003.6.1
52
病理教研室：张宏颖
组织学分类
?
透明细胞癌：癌细胞由透明细胞或颗粒细胞构 成。癌细胞排列成腺状、片状、条索状、腺泡 状、管状。 乳头状癌：癌细胞立方或矮柱状，呈乳头状排 列，占10%-15%
?
?
嫌色细胞癌：胞浆淡染，核周常有空晕，占 5%
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肾细胞癌
大连医科大学 病理学教研室 版权所有
2003.4.8
53
病理教研室：张宏颖
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肾盂癌
大连医科大学 病理学教研室 版权所有
2003.4.8
54
病理教研室：张宏颖
Pathology Department of Dalian Medical University
肾癌，透 明细胞型 （PAS染 色）
肾癌，颗 粒细胞型 （PAS染色）
from组织病理学 图谱上海画报出 版社p175
2003.6.1
55
病理教研室：张宏颖
Pathology Department of Dalian Medical University
1. 2. 3. 1. 2.
转移 直接蔓延至邻近组织，如肾上腺、肾周围软 组织。 血道转移，早期即可发生血道转移，最常转 移到肺、其次为骨。 淋巴道转移。 ? 临床病理联系 血尿、肾区痛和肿块 副肿瘤综合症，如红细胞增多症、女性化或 男性化等。
?
56 病理教研室：张宏颖
2003.6.2
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三、膀胱移行细胞癌 （transitional cell carcinoma of the bladder） 大体：多发生于膀胱三角区或近输尿管开口处。 外观呈乳头状或扁平。有蒂或无蒂，表面可有溃 疡、出血和伴发感染。 ? 镜下：组织学类型可分为移行细胞癌、鳞癌和腺 癌。 ? 移行细胞癌最多见占膀胱癌的 90%。根据分化程 度分为三级。
?
2003.4.8 57 病理教研室：张宏颖
膀胱移型细胞乳头状瘤：以小血管为中轴， 被覆移行上皮，细胞在7层以上，最外为一 层扁平上皮。上皮细胞无异型性，以血管为 轴心整齐排列，有明显极性。
Pathology Department of 膀胱移型 细胞癌Ⅰ Dalian Medical University 级：以血
管为中心 的与移行 上皮细胞 类似的肿 瘤细胞， 呈乳头状 增生
from组织病 理学图谱上 海画报出版 社p179
2003.6.1
58
病理教研室
Pathology Department of Dalian Medical University
膀胱癌
大连医科大学 病理学教研室 版权所有
2003.6.1
59
病理教研室：张宏颖
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? ?
1.
2. 3.
转移：主要通过淋巴道转移。晚期可发生血道 转移，常见于肝、肺、骨髓、肾、肾上腺等处。 临床病理联系 最常见的症状为无痛性血尿 膀胱粘膜并发感染时可引起尿频、尿急、尿痛 肿瘤如阻塞输尿管开口可引起肾盂肾炎、肾盂 积水，甚至肾盂积脓。
2003.4.8 60 病理教研室：张宏颖