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第十章 泌尿系统疾病_图文

Pathology Department of Dalian Medical University

?第十章
?

? Diseases

泌尿系统疾病

of urinary system
大连医科大学

病理学与法医学教研室
2003.5.25 1 病理教研室版权所有

?
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组成
肾脏、输尿管、膀胱和尿道。 功能 排泄、调节水和电解质、维持酸碱平衡,产生 EPO、肾素和前列腺素的生物活性物。 疾病 性质:炎症、肿瘤、代谢性疾病、尿路梗阻、 血管疾病和先天性畸形等。

? ?

?

部位:肾小球疾病、肾小管/肾间质疾病和肾血 管性疾病。

第一节 肾脏的结构和功能
? ?

肾脏的组织学结构:

肾单位: 约100万个肾单位/肾

血管球:20-40个盘曲 肾小球 毛细血管袢 肾球囊(Bowmans capsule): 脏层上皮细胞(足细胞) 壁层上皮细胞 肾小管

近曲小管 远曲小管 集合管

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第一节 肾小球肾炎 (Glomerulonephritis) ? 概述 概念:以肾小球病变为主的变态反应性炎症。 分类 原发性肾小球肾炎:原发于肾的独立性疾病。 继发性肾小球肾炎:继发于其它疾病或是全身 性疾病(ex系统性红斑狼疮)的一部分。
?
2003.5.25 2 病理教研室版权所有

? ?

1.
2.

Renal structure

proximal tubule

distal tubule

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正常肾小球 (PAM染 色):肾小 球毛细血管 基底膜及肾 小球系膜基 质嗜银性染 成黑色
from组织病理学 图谱上海画报出 版社p148

2003.5.25

4

病理教研室:张宏颖

Renal

structure

Filtering membrane

Filtering membrane

滤过膜特点:小分子、阳离子物质通透性强。

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一、病因和发病机理
? 抗原的产生和来源 ? 抗原-抗体复合物形成 ? 抗原-抗体复合物介导免疫损伤
2003.5.25 6 病理教研室:张宏颖

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⒈抗原的产生和来源 ⑴内源性抗原:机体原有成分 A.肾小球本身成分—基底膜、足突、内皮、 肾小管刷状缘抗原 B.肾外—核抗原、DNA、甲状腺球蛋白、肿瘤 抗原 ⑵外源性抗原 A.感染的产物(细菌、 病毒、寄生虫) B.药物(青霉胺、金和汞制剂) 2003.5.31 7 病理教研室:张宏颖 C. 异种血清

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⒉肾小球内免疫复合物的形成与沉积 ⑴肾小球原位免疫复合物的形成(重要作用) 相应抗体+肾小球内固有成分(抗原)或抗体+ 植入抗原 A.基底膜抗原 B.肾小球其它抗原:足突抗原、肾小管刷状缘抗 原 C.植入性抗原(常见):血中抗原+(基底膜、 系膜)→植入抗原→肾小球原位免疫复合物 8 病理教研室:张宏颖 2003.5.31

Linear pattern fluorescence

Heymann nephritis

Granular fluorescence

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⑵循环免疫复合物沉积 ? 非肾小球抗原+抗体→血液中抗原抗体复 合物生成→沉积在肾小球滤过膜 ? 免疫复合物沉积部位不同 1. 系膜区 2. 内皮下(内皮细胞与基底膜之间) 3. 上皮下(基底膜与足细胞之间) 4. 基底膜 2003.5.31 10 病理教研室:张宏颖

Granular fluorescence

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⒊炎症介质介导的损伤 免疫复合物与补体结合 ↓ 激活补体系统(C3a 、C5a、C567为炎症介质) ↓ 释放蛋白酶,氧自由基和花生 吸引中性粒细胞 四烯酸代谢产物 补体C5-C9构成膜攻击复合物
细胞损伤并释放 损伤性化学介质

未发现免疫复合物沉积的肾小球疾病可能与抗 肾小球细胞抗体介导细胞毒作用引起系膜细胞, 2003.5.31 10 病理教研室:张宏颖 内皮细胞和上皮细胞损伤有关

其他引起肾小球损害的介质
单核细胞和巨噬细胞
血小板

肾小球内固有细胞
纤维素及其产物

肾小球损伤机制的要点
抗体介导的免疫损伤是肾小球损伤的重 要机制,这一机制主要通过补体和白细 胞介导的途径起作用 ? 多数抗体介导的肾炎由循环免疫复合物 沉积引起,免疫复合物呈颗粒状分布 ? 抗基底膜的自身抗体引起抗基底膜性肾 炎,抗体呈线性分布 ? 抗体可与植入性抗原反应,免疫荧光检 查示颗粒状荧光
?

二 基本病理变化
1细胞增多 固有细胞的增生和炎症细胞浸润 2基膜增厚 3炎性渗出和坏死 4玻璃样变和硬化 5肾小管和间质的改变 肾小管内出现管型,肾小管萎缩消失,间质 纤维化

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?

肾小球细胞增多

?系膜细胞 ? 1. 细胞增生 ?内皮细胞 ?上皮细胞 ?
?嗜中性粒细胞 2. 炎细胞浸润 ? ?单核细胞 ?淋巴细胞 ?
2003.5.31 13 病理教研室:张宏颖

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?
1.

基底膜增厚

基底膜本身增厚

2.

内皮下、上皮下或基底膜本身的蛋 白性物质沉积 结果:通透性增高,代谢转换率变 慢 血管袢或肾小球硬化
2003.5.31 14 病理教研室:张宏颖

?

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?

炎性渗出和坏死

? 渗出

? 坏死

?嗜中性粒细胞等炎细胞 ? ?纤维素

纤维素样坏死,可伴血 栓形成
?

玻璃样变和硬化 ? 肾小球玻璃样变:指镜下肾小球内出现均质的嗜酸 性物质堆积。电镜下可见细胞外出现无定形的物质, ?沉积的血浆蛋白 其成分为 ?
?增厚的基底膜 ?增多的系膜基质 ?
15

?硬化:毛细血管袢塌陷,管腔闭塞,硬化
2003.5.31 病理教研室:张宏颖

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?肾小球疾病的诊断方法
1.

肾穿刺

2.
3.

HE染色
特殊染色

?过碘酸 - Schiff ( PAS)和银浸 ? 显示基底膜 ? 等 ?免疫荧光和免疫酶标? 标记免疫球蛋白和补体 ? EM ? 显示肾小球超微结构 ?

2003.5.31

11

病理教研室:张宏颖

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?
? 1. 2.

电镜:电子致密物沉积
免疫荧光:Ig、补体→ 断续的颗粒状荧光 连续的线形荧光

2003.5.31

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病理教研室:张宏颖

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三、临床表现
1、急性肾炎综合征(acute nephritic syndrome):起 病急,明显的血尿、轻到中度蛋白尿和水肿,高 血压。In急性弥漫性增生性肾小球肾炎。 2、肾病综合征(nephrotic syndrome):大量蛋白尿、 全身性水肿、低蛋白症、高血脂和脂尿。 3、无症状性血尿或蛋白尿 (asymptomatic hematuria or proteinuria):持续或复发性肉眼血尿或镜下血 尿。
2003.5.31 17 病理教研室:张宏颖

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4、快速进行性肾炎综合征(rapidly progressive nephritic syndrome):在 出现血尿和蛋白尿等尿改变后,迅速 出现少尿或无尿,伴氮质血症,引起 急性肾衰。 5、慢性肾炎综合征( chronic nephritic syndrome):为各型肾炎的终末阶段, 表现为多尿、夜尿、低比重尿、高血 压、贫血、氮质血症和尿毒症,缓慢 发展为慢性肾功能不全。
2003.6.1 18 病理教研室:张宏颖

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四、肾小球肾炎的病理类型(较为常见的原发型肾小 球肾炎类型) 1. 急性弥漫性增生性肾小球肾炎 2. 快速进行性(新月体性)肾小球肾炎 3. 膜性肾小球肾炎(膜性肾病) 4. 轻微病变性肾小球肾炎(脂性肾病) 5. 局灶性节段性肾小球硬化 6. 膜性增生性肾小球肾炎 7. 系膜增生性肾小球肾炎 8. IgA肾病 9. 慢性肾小球肾炎
2003.6.1 19 病理教研室:张宏颖

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㈠急性弥漫性增生性肾小球肾炎 (acute diffuse proliferative glomerulonephritis) ? 毛细血管内增生性肾小球肾炎:增生的细胞 以毛细血管丛的系膜细胞和内皮细胞为主 ? 感染后肾炎 ? 临床表现 :急性肾炎综合征,儿童多见 ? 为临床最常见类型 ? 预 后 :绝大多数痊愈
2003.6.1 病理教研室:张宏颖

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?病因

?病原微生物的感染
?最常见的病原体为A族乙型溶血性链球菌

中的致肾炎的菌株 ?发病机制 ?免疫复合物型肾炎 ?病变 ?病变特点:肾小球内细胞增生为主(系膜 细胞和内皮细胞),伴有多少不等的变质 和渗出改变。 2003.4.8 21 病理教研室:张宏颖

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⒈大 体 :大红肾、蚤咬肾
急性肾小球肾炎: 肾体积增大,包膜 紧张,色红。切面 散在粟粒大出血点。

病理教研室:张宏颖

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⒉光 镜 :“弥漫、球大、核多、色红” Ⅰ肾小球: ⑴内皮细胞、系膜细胞增生 ⑵中性粒细胞渗出 ⑶Capi.管腔狭窄→肾小球缺血 ⑷肾球囊内可有出血 Ⅱ肾小管:缺血→水肿,各种管型 Ⅲ肾间质:充血、水肿,少量中性粒细胞、淋 巴细胞浸润
2003.6.1 24 病理教研室:张宏颖

Endocapillary proliferative GN

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⒊电 镜 :内皮细胞系膜细胞增生,在基 底膜表面有驼峰状沉积物 ⒋免疫荧光 :IgG、C3

2003.6.1

25

病理教研室:张宏颖

“humps” electron-dense deposits

Granular fluorescence

5. Results
(1) Children : good prognosis
① >95%→ recover fully

② develop a rapidly progressive
glomerulonephritis: less than 1%

③ undergo to chronic GN:1-2%

(2) In adults: poorly prognosis
① Recover: 60% ② Some develop rapidly

progressive GN
③ Some develop chronic GN

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㈡快速进行性肾小球肾炎 (rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN) ? 病理学特征:多数肾小球球囊壁层上皮细胞增 生形成新月体(cresent) ? 新月体性肾炎 ? 毛细血管外增生性肾小球肾炎 ? 临床表现 :快速进行性肾炎综合征、成人多见 ? 预后 :预后差,急性肾衰
2003.4.8 26 病理教研室:张宏颖

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1. 2. 1.

原发性 继发性
?

?

病因

2. 3.

发病机理及类型 Ⅰ型:抗肾小球基底膜性疾病——在GBM内出 现IgG和C3的线性沉积,部分病例为肺出血肺 炎综合征(Goodpasture综合征:患者的抗 GBM抗体与肺泡基底膜发生交叉反应,临床反 复出现咯血,并有肾功能改变。) Ⅱ型:免疫复合性疾病 2003.6.1 27 病理教研室:张宏颖 Ⅲ型:免疫反应不明显型

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?

病理变化

⒈大体 :大白肾 ,皮质表面常有点状出血
快速进行性肾 小球肾炎

大连医科大学病理学教 研室版权所有

2003.6.1

28

病理教研室:张宏颖

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?

病理变化
快速进行性肾小球肾炎: 肾体积增大,包膜紧张, 色白。

⒈大体 :大白肾 ,皮质表面常有点状出血

大连医科大学病理学教 研室版权所有

2003.6.1

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病理教研室:张宏颖

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⒉光镜 :形成新月体 ⑴增生:新月体形成:肾球囊壁层细胞增生+单核细胞→细胞性 新月体 +纤维成分增多→纤维-细胞性新月体 +纤维化→纤维性新月体 ⑵渗出:球囊内可见炎性渗出物 ⑶变质:Capi.纤维素样坏死和出血 ⒊电镜:GBM损伤,缺损或断裂 ⒋免疫荧光 :免疫成分与病因相关,线形(Ⅰ型),不连续的 颗粒状(Ⅱ型)
2003.6.1 30 病理教研室:张宏颖

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新月体性肾小球 肾炎:肾小球囊 壁层上皮细胞增 生,单核细胞浸 润,在肾球囊壁 层呈环状分布
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2003.6.1

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病理教研室:张宏颖

(3)EM :Distinct ruptures of GBM

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? ?

?
?

?
?

㈢膜性肾小球肾炎 (membranous glomerulonephritis) 膜性肾病 临床表现 :肾病综合征,成人最常见 发病机制 :免疫复合物型 预 后 :病程长、效果不佳、多数转为慢性 ? 病变 特点:GBM弥漫性显著增厚,常伴有大量蛋白尿 大 体 :大白肾
?

2003.4.8

32

病理教研室:张宏颖

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? 1. 2. ? 1. 2. 3. 4. ?

光镜 基底膜增厚,肾下球内炎症现象不明显 银染色:GBM外侧钉突状 电 镜 :基底膜弥漫均匀性增厚,其内 有沉积物 上皮细胞下小球状电子致密物沉积 GBM银染形似梳齿 沉积物被包埋于GBM内 GBM呈虫蚀状 免疫荧光 :颗粒荧光,IgG、C3
33 病理教研室:张宏颖

2003.6.1

膜性肾小球肾炎: 免疫复合物被基 底膜包绕,随之 逐渐消退形成虫 蚀样改变(PAS 染色)

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膜性肾小球 肾炎:荧光 抗体法IgG 显示黄绿色 荧光

from组织病理 学图谱上海画 报出版社p154

2003.6.1

34

病理教研室:张宏颖

Membranous GN

Silver stain

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? ? 1. 2. ? ? 1. 2.

3.

㈣轻微病变性肾小球肾炎 (minimal change glomerulonephritis) 脂性肾病:肾小管上皮细胞内常有大量脂质沉积。 发病机制 与细胞免疫机制有关,T细胞功能缺陷 肾小球多聚阴离子减少 →足突融合(足突病) 临床表现:肾病综合症,儿童,预后好 病理特征 大体:体积增大,浅黄或黄色,切面可见黄色条纹 光镜 :近曲小管上皮细胞内大量脂质沉积和玻璃 样小滴。 电镜:脏层上皮细胞足突融合或消失
2003.6.1 35 病理教研室:张宏颖

Masson stain

Minimal change GN

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㈤局灶性肾小球节段性硬化
(focal segmental glomerulonephritis)
?

病变特点:肾小球硬化,呈局灶性和节段 性分布,即部分肾小球受累,且限于肾小 球的部分小叶或毛细血管袢

2003.6.1

37

病理教研室:张宏颖

Focal segmental GN

Focal segmental GN

Distinguish between MCN and FSG
MCN
± Proteinuria selective corticosteroid therapy sensitive Immunofluorescence no deposit

FSG
++

Hematuria Hypertension

±

++ nonselective nonsensitive IgM, C3

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㈥膜性增生性肾炎 (membranoproliferative glomerulonephritis ) 系膜毛细血管性或低补体血症性肾炎 临床表现:肾病综合症,儿童、青少年多见 病理特征 光镜 :⑴系膜细胞基质增生⑵基底膜增厚呈双层或车 轨状 电镜:基底膜内侧(Ⅰ型)、基底膜内(Ⅱ型)、基底 膜上下(Ⅲ型)有沉积物 免疫荧光 :IgG、C3 发病机制 :Ⅰ型免疫复合物型、Ⅱ型补体系统异常 2003.6..2 38 病理教研室:张宏颖 预后:不好 ,约50%的病人在 10年内出现慢性肾衰

? ? ? 1. 2.

3. ? ?

Types: typeⅠ、Ⅱ、Ⅲ

EM Immunoflu. Pathogenesis subEC C3.IgG.C4 immune complex


BM C3 alternative complement pathway


subEC.E C3.IgG.IgM

Membranoproliferative GN

“ Tram-track ” appearance
( PAS )

Silver stain

Immunofluorescens:typeⅠ

Type Ⅱ

EM:typeⅡ

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㈦系膜增生性肾小球肾炎 ( mesangial proliferative glomerulonephritis ) ? 临床表现 :血尿或蛋白尿或肾病综合征 ? 病变 ? 病理特点: 弥漫性肾小球系膜细胞增生 及系膜基质增多 1. 光 镜:系膜细胞及基质增生 2. 电 镜 :系膜内有沉积物(余处亦可) 3. 免疫荧光 :IgM(C3、IgG) ? 发病机制 :免疫复合物型肾炎 ? 预 后 :预后好
2003.6.2 39 病理教研室:张宏颖

Mesangial proliferative GN

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系膜增生性肾 小球肾炎。

大连医科大学 病理学教研室 版权所有

2003.4.8

40

病理教研室:张宏颖

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? ?

1.
2. 3.

㈧IgA肾病 临床表现 :反复发作的血尿或蛋白尿 病理特征 光镜:局灶性节段性增生或弥漫系膜 增宽 电 镜 :系膜区沉积物 免疫荧光 :系膜区IgA和C3沉积
41 病理教研室:张宏颖

2003.6.1

IgA nephropathy

PAS stain

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㈨慢性肾小球肾炎 (chronic glomerulonephritis) 临床表现 :慢性肾炎综合症,成人多见 病理特征 大体 :颗粒性固缩肾 光镜:增生晚期变化(纤维化、玻璃样变) 电 镜 :与原有的类型相关 免疫荧光 :与原有的肾炎类型有关 发病机制 :与原有的肾炎类型有关 预后 :差
42 病理教研室:张宏颖

? ? 1. 2. 3. 4. ? ?

2003.6.2

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慢性肾小球肾炎: 肾体积缩小,表面 呈颗粒状

2003.6.2

43

病理教研室:张宏颖

Chronic GN

Chronic GN

Chronic GN

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第二节 肾盂肾炎(pyelonephritis)
概念:肾盂及肾间质、肾小管的化脓性炎症。 ? 病因及发病机理 ⒈病因:细菌感染:大肠杆菌 60%~70% 急性:多由一种细菌单独感染 慢性:多为几种细菌的混合感染 ⒉感染途径: 上行性感染:多见,以大肠肝菌感染为主。 血源性感染:少见,以葡萄球菌感染为主。
?
2003.6.1 45 病理教研室版权所有

Intrarenal reflux:
in upper and lower poles of

kidney

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类型及病变特点 ? 急性肾盂肾炎 ? 大体 :肾肿大,充血,表面散在小脓肿。肾盂 粘膜表面化脓 1. 上行性感染:肾盂粘膜表面化脓:充血、水肿、 多量中性粒细胞浸润 →肾间质脓肿→肾小管化脓 →肾小球(晚期)。 2. 血源性感染:肾内多数散在的小脓肿。 肾皮质肾小球、肾小管周围的肾间质 → 肾小管 → 肾 盂
?
2003.6.1 46 病理教研室:张宏颖

Acute pyelonephritis

Acute pyelonephritis

并发症
? 肾乳头坏死 ? 肾盂积脓 ? 肾周围脓肿

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?
1. 2.

临床表现

全身:起病急剧,发热、寒战,血中C↑ 局部:⑴腰痛、肾区扣打痛 ⑵尿频、尿急、尿痛 ⑶脓尿、菌尿、蛋白尿、管型尿、血尿
?

结 局

?

大多数可治愈,但易复发→慢性。
48 病理教研室:张宏颖

2003.6.2

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?
?

慢性肾盂肾炎

?
1. 2. 3. 4.

大体 :两侧肾不对称。固缩肾外观,表面凹陷性瘢痕。肾盂、 肾盏粗糙、增厚,变形。 镜下:病变呈不规则片状,肾间质、肾小管病变较重。 部分肾小球正常、部分代偿性肥大,有些球囊壁增厚,纤维化。 多数肾小管和肾小球萎缩、坏死、纤维化,部分肾小管扩张; 肾间质纤维组织增生,大量淋巴细胞、浆细胞浸润。 肾盂黏膜上皮坏死脱落,慢性炎细胞浸润,纤维组织增生。

2003.6.1

49

病理教研室:张宏颖

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?
1.

临床表现

多尿、夜尿;低钠、低钾血症、 代谢性酸中毒 高血压

2.

3.
?

蛋质血症、尿毒症
结局:病程长,晚期可引起高 血压、肾衰。
50 病理教研室:张宏颖

2003.6.1

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第三节 肾和膀胱常见肿瘤

一、肾细胞癌(renal cell carcinoma)
发病:烟草

遗传:VHL综合征
遗传性透明细胞癌

遗传性乳头状癌
?

大体:肿块位于肾实质内一极。切面 呈多彩状。
51 病理教研室版权所有

2003.6.1

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肾细胞 癌

大连医科大学 病理学教研室 版权所有

2003.6.1

52

病理教研室:张宏颖

组织学分类
?

透明细胞癌:癌细胞由透明细胞或颗粒细胞构 成。癌细胞排列成腺状、片状、条索状、腺泡 状、管状。 乳头状癌:癌细胞立方或矮柱状,呈乳头状排 列,占10%-15%

?

?

嫌色细胞癌:胞浆淡染,核周常有空晕,占 5%

Pathology Department of Dalian Medical University
肾细胞癌

大连医科大学 病理学教研室 版权所有

2003.4.8

53

病理教研室:张宏颖

Pathology Department of Dalian Medical University
肾盂癌

大连医科大学 病理学教研室 版权所有

2003.4.8

54

病理教研室:张宏颖

Pathology Department of Dalian Medical University
肾癌,透 明细胞型 (PAS染 色)

肾癌,颗 粒细胞型 (PAS染色)

from组织病理学 图谱上海画报出 版社p175

2003.6.1

55

病理教研室:张宏颖

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1. 2. 3. 1. 2.

转移 直接蔓延至邻近组织,如肾上腺、肾周围软 组织。 血道转移,早期即可发生血道转移,最常转 移到肺、其次为骨。 淋巴道转移。 ? 临床病理联系 血尿、肾区痛和肿块 副肿瘤综合症,如红细胞增多症、女性化或 男性化等。
?
56 病理教研室:张宏颖

2003.6.2

Pathology Department of Dalian Medical University
三、膀胱移行细胞癌 (transitional cell carcinoma of the bladder) 大体:多发生于膀胱三角区或近输尿管开口处。 外观呈乳头状或扁平。有蒂或无蒂,表面可有溃 疡、出血和伴发感染。 ? 镜下:组织学类型可分为移行细胞癌、鳞癌和腺 癌。 ? 移行细胞癌最多见占膀胱癌的 90%。根据分化程 度分为三级。
?
2003.4.8 57 病理教研室:张宏颖

膀胱移型细胞乳头状瘤:以小血管为中轴, 被覆移行上皮,细胞在7层以上,最外为一 层扁平上皮。上皮细胞无异型性,以血管为 轴心整齐排列,有明显极性。

Pathology Department of 膀胱移型 细胞癌Ⅰ Dalian Medical University 级:以血
管为中心 的与移行 上皮细胞 类似的肿 瘤细胞, 呈乳头状 增生

from组织病 理学图谱上 海画报出版 社p179

2003.6.1

58

病理教研室

Pathology Department of Dalian Medical University
膀胱癌

大连医科大学 病理学教研室 版权所有

2003.6.1

59

病理教研室:张宏颖

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? ?

1.
2. 3.

转移:主要通过淋巴道转移。晚期可发生血道 转移,常见于肝、肺、骨髓、肾、肾上腺等处。 临床病理联系 最常见的症状为无痛性血尿 膀胱粘膜并发感染时可引起尿频、尿急、尿痛 肿瘤如阻塞输尿管开口可引起肾盂肾炎、肾盂 积水,甚至肾盂积脓。
2003.4.8 60 病理教研室:张宏颖




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